打"
*
"号者为必填项(如果您想得到及时回复,请填写完整的电子邮件、地址)
1. 您的姓名:
*
2. 性别:
男
女
*
3. 年龄:
岁
*
4. 婚否:
婚
否
*
5. 您患病时间:
*
6. 您的症状:(凡有症状的可打勾)
9. 曾用过哪些药物,接受过何种治疗,疗效如何?(不超过100字)
10. 有无相关化验报告,如有,请填写:(不超过100字)
12.
还有何问题需要询问。(不超过100字)
13.
联系地址:
*
14. 邮编:
*
15. 电子邮件:
*
16. 联系电话或手机:
*
17.
何时来院治疗
*
18.
是否有侣伴前往
是
否
19.
抵达日期
*
20.
拟住院时间
*
山西省太原市杏花岭32号
leader@tysrmyy.com